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            世界肝炎日|健康中国,广生堂科普邀您同行

            发布:2019-07-28 | 来源: | 浏览:13931

            今年是第九个世界肝炎日csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,我国国家卫生健康委员会疾病预防控制局确定的宣传主题为:积极预防csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,主动检测csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,规范治疗,全面遏制肝炎危害csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            《非一线核苷(酸)类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识》

            口服核苷(酸)类似物(NAs)抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎(CHB)重要和有效的方法之一csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。从抗病毒作用强弱及耐药方面考虑csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,国内外指南将NAs类药物分为一线和非一线用药csgo-dota2|竞技宝竞猜平台?csgo-dota2|竞技宝竞猜平台!斗且幌吆塑眨ㄋ幔├嗨莆锞温砸倚透窝谆颊咧瘟撇呗缘髡夜彩丁分饕攵阅壳罢谑褂梅且幌逳As类药物且有效的患者csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,如何规范地调整为一线NAs类药物csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,并强化CHB初始抗病毒治疗必须选择一线NAs类药物csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,使患者既可以获得更好的抗病毒疗效csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,提高患者的依从性,同时又可避免药物严重不良反应的发生csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            抗病毒治疗是治疗慢性乙型肝炎重要和有效的方法csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。大量临床研究和临床实践证明csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,通过长期抗病毒治疗,清除或抑制乙型肝炎病毒,可以明显改善患者的肝脏生物化学指标csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,并使肝组织炎症和纤维化得到缓解或逆转,同时还可以阻止和延缓疾病进展为肝硬化或肝细胞癌csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,从而改善患者的长期预后csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            自2015年以来csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,国内外肝病学会(包括世界卫生组织)有关CHB的防治指南从抗病毒作用强弱及耐药方面考虑csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,均推荐恩替卡韦、富马酸替诺福韦二吡呋酯和富马酸丙酚替诺福韦为核苷(酸)类似物类抗病毒药物治疗CHB的一线用药csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            对于使用非一线NAs无效或耐药的换药策略csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,指南已经阐述得非常清楚csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,本共识主要针对目前正在使用非一线NAs类药物且有效的患者csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,如何规范地调整为一线NAs类药物。使更多患者既可以获得更好的抗病毒疗效,提高患者的依从性,同时又可避免药物严重不良反应的发生csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。


            非一线NAs经治患者治疗方案调整策略

            在作出这些建议时csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,主要综合考虑以下几方面的因素:包括患者的年龄csgo-dota2|竞技宝竞猜平台、治疗时间csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台、是否有基础疾?。陨霾?csgo-dota2|竞技宝竞猜平台、糖尿病或高血压等)csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台、目前是单药治疗还是联合治疗、联合治疗患者还应当区分是初始联合还是发生耐药后联合csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,或优化治疗的联合csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            此外csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,病毒定量检测的方法是考核抗病毒治疗的重要措施,推荐使用国内外公认的高度敏感的检测方法csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。调整治疗方案的患者包括完全病毒学应答人群(HBV DNA检测不出)csgo-dota2|竞技宝竞猜平台、部分病毒学应答人群(因为疗效不佳csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,耐药风险较高csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,调整为一线NAs药物治疗是当务之急)和已经或潜在有不良反应人群(如年龄较大csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,有基础疾病csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,随访监测中发现药物毒性风险等)csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            推荐意见共8条csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,1-3条是针对非一线NAs单药治疗患者,4-8条是针对不同方式的非一线NAs药物联合治疗患者csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            1. ADV单药治疗患者:由于历史的原因csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,ADV单药用于初治患者为数不少csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,其中部分仍在继续使用csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,甚至还有低水平病毒复制的患者csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。随着用药时间持续延长,患者年龄增大,发生肾脏损害和低磷性骨病的风险增大csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,价格优势逐渐消失。建议调整为恩替卡韦或TAF治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,无肾病风险者也可调整为TDFcsgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。如果使用ADV治疗病毒处于可检测出的患者,需考虑是否有病毒变异及ADV耐药风险, 如果存在ADV耐药位点变异,应优选恩替卡韦治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            2.拉米夫定单药治疗患者:拉米夫定是第一个临床应用的NAscsgo-dota2|竞技宝竞猜平台,临床使用时间长csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,应用面非常之广。单药治疗仍持续维持病毒学应答的患者也不在少数csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,其中有的患者已经使用10年以上csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。尽管如此,这些患者发生耐药的风险仍存在,尤其是那些利用敏感方法检测仍有极低水平病毒复制的患者。因此建议患者改用恩替卡韦或TDF或TAF治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            3.替比夫定单药治疗患者:临床试验和临床实践都证实替比夫定具有较强抑制病毒作用csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,且治疗患者有较高的HBeAg血清转换率和较好的生育安全性csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。单药使用有效并仍维持病毒学应答的患者不在少数,但耐药发生率相对较高csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。尽管研究证实优化治疗可以降低耐药发生csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,但增加了治疗成本和不良反应发生风险csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。因此,建议改用TDF或TAF治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,其中病毒应答好的也可以改用恩替卡韦治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            4. ADV应答不佳联合拉米夫定治疗患者:ADV抑制病毒的作用较弱csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,单药治疗患者病毒应答率较低csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。应答不佳患者联合拉米夫定治疗是当年推荐的一种重要的治疗策略,迄今仍有相当数量的患者仍在维持这种治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。由于潜在的肾脏损害和低磷性骨病的风险增大csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,治疗费用相对较高csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,很有必要调整治疗方案csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。建议改用恩替卡韦或TDF或TAFcsgo-dota2|竞技宝竞猜平台。其中改用恩替卡韦的患者仍应答不佳者可以改用或联合使用TDF或TAFcsgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台;改用TDF或TAF的患者仍应答不佳可以联合使用恩替卡韦治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            5.拉米夫定耐药联合ADV治疗患者:拉米夫定耐药发生率较高,联合ADV是当年指南推荐的重要挽救治疗方法。迄今仍有相当数量的患者在持续使用这种治疗方法csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。随着治疗时间延长csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,不良反应风险增大,非一线NAs逐渐退出市场可能性增高csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,调整这些患者的治疗方案势在必行csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。建议调整为TDF或TAF治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。对于年龄较大csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,伴有高血压csgo-dota2|竞技宝竞猜平台、糖尿病等肾损害风险较大的患者选TAF治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台;也可以先改用恩替卡韦治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,并密切观察csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,如出现病毒突破再改用TAFcsgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            6.初始拉米夫定联合ADV治疗患者:由于历史的原因,曾经一段时间在临床上对高病毒载量患者初治采用拉米夫定和ADV联合治疗,并有部分患者持续治疗至今csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。这些患者并没有发生耐药或应答不佳的风险,但他们当中有相当数量的患者使用一线NAs药物单药治疗就能获得病毒学应答csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。因此csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,建议对这些患者调整为恩替卡韦或TDF/TAF单药治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            7.替比夫定耐药联合ADV治疗患者:替比夫定治疗发生耐药或预防耐药进行优化治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,当年指南推荐的方法是替比夫定联合ADV治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。目前还有相当数量的患者在维持这种治疗方法csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,由于治疗成本增高和不良反应风险增大csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,建议改用TDF或TAF治疗。

            8.恩替卡韦联合ADV治疗仍应答不佳患者:由于在既往的治疗中治疗适应证把握不当、患者的依从性不好csgo-dota2|竞技宝竞猜平台、耐药发生处置不及时等种种原因csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,导致调整治疗为恩替卡韦联合ADV治疗后仍应答不佳,仍可检测到低水平的HBV DNAcsgo-dota2|竞技宝竞猜平台。既往由于药物可及性等原因,这些患者常常没有得到更进一步的积极治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。当前可建议改用恩替卡韦联合TDF或TAF治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,对于调整治疗后能持续维持完全病毒学应答,经巩固治疗一段时间后可以考虑调整为TDF或TAF单药治疗csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,并密切随访观察csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

            总之,一线NAs抗病毒作用强,耐药率极低csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,不良反应相对较少csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。目前在我国无论是原研药物csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,还是仿制药物均有较强的可及性csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,且价格低,基本都在医保支付范围csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。因此建议临床上除了初始治疗患者选一线NAs外csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,对于正在使用非一线NAs类药物且有效的患者csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,根据患者的具体情况csgo-dota2|竞技宝竞猜平台csgo-dota2|竞技宝竞猜平台,尽早换用一线NAs类药物csgo-dota2|竞技宝竞猜平台。

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            【参考文献】窦晓光,万谟彬.非一线核苷(酸)类似物经治慢性乙型肝炎患者治疗策略调整专家共识.中华肝脏病杂志,2019,27(5): 343-346.


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